Резолюция совета экспертов: актуальные вопросы пандемии COVID-19 в РФ

Сроки проведения

Дата начала: 22 июня 2020

Дата окончания: 08 июля 2020

Место проведения

Совет проведен на платформе https://magboard.online/

Список участников

Цели и задачи совета экспертов

Сформулировать позицию независимых экспертов, по вопросам COVID-19 в РФ, которые которые актуальны на момент проведения совета.

Сценарий

• Этап 0. Сбор актуальных , имеющих важное общественно-медицинское значение, вопросов. Ответы на которые не очевидны, или противоречивы. Закончен.
• Этап 1. Ответы на вопросы.  (3 дня). Каждый эксперт отвечает на вопросы, которые стоят на повестке борда индивидуально, загружает ответы на нашу платформу. Закончен .
• Этап 2. Medical Advisers Group, пишет на основании полученных ответов тезисы  для дискуссионной сессии (1-2 дня).  Закончен .
• Этап 3.  Дискуссионная сессия. Мы выкладываем тезисы на закрытое обсуждение экспертами (Эксперты финализируют тезисы в течении 2 дней.  Если у кого-то из экспертов, будет позиция, отличная от мнения большей части экспертов, оно будет указано в виде отдельного блока резолюции – “особого мнения” . Закончен .
• Этап 4. Публикация резолюции.  Публикация в открытом доступе результатов совета, в виде резолюции борда, и транскрипта (мнение каждого эксперта по каждому вопросу, без купюр. Результаты обсуждения – все, что будет написано экспертами в ходе дискуссионной сессии публиковаться не будет.

---

Вопросы по лечению

Оценка схем лечения, предложенных во временных российских рекомендациях

Экспертам было предложено оценить оправданность использования схем лечения, указанных во временных методических рекомендациях по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (COVID-19) от 3 июня 2020 года^​1​ .

Эксперты отметили, что ни один из противовирусных препаратов на данный момент не подтвердил своей эффективности. Было отмечено, что, противомалярийные препараты обладают нежелательными эффектами, в частности кардиотоксичностью. В особенности это касается мефлохина и хлорохина, в меньшей степени — гидроксихлорохина.

Более того, данные рандомизированного клинического исследования RECOVERY^​2​ свидетельствуют о том, что гидроксихлорохин не является эффективным препаратом при COVID-19: в исследовании не наблюдалось значимых отличий по показателю 28-дневной смертности между группами применения гидроксихлорохина и обычного лечения (25.7% и 23.5% соответственно, отношение рисков [ОР] 1.11, 95% доверительный интервал [ДИ] 0.98-1.26, p=0.10). В то же время на момент включения противомалярийных препаратов во временные рекомендации существовали отдельные экспериментальные предпосылки, а также результаты нескольких небольших исследований, указывавших на возможную эффективность препаратов данной группы при инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2.

Однако на данный момент накопилось достаточно данных о неэффективности гидроксихлорохина как в профилактике, так и в лечении COVID-19. На основании полученных данных временное разрешение на применение гидроксихлорохина было отозвано американским национальным регулятором (FDA)^​3​ , а ВОЗ прекратила исследование этого препарата в своём международном проекте «SOLIDARITY»^​4​ .  Таким образом, сомнительная эффективность гидроксихлорохина и риски, связанные с его применением (особенно в сочетании с азитромицином), заставляют думать о необходимости переоценки его места в национальных рекомендациях и ограничения применения гидроксихлорохина для профилактики и лечения COVID-19 как в амбулаторном, так и стационарном звене. Этот же принцип касается хлорохина и мефлохина.

Применение противовирусных препаратов (лопинавир/ритонавир, фавипиравир) и иммуномодуляторов (интерферон-α [ИФН-α]) имеет низкий доказательный уровень и носит исключительно умозрительный характер. Эффективность данных препаратов до сих пор не доказана, при этом для лопинавира/ритонавира в ряде исследований показана неэффективность^​5–7​ . Для данных препаратов также характерны множественные лекарственные взаимодействия, а рутинное применение их в зарубежных рекомендациях не описано, за исключением китайских рекомендаций^​5–7​ . В связи с этим основания для сохранения их в российских рекомендациях неочевидны.

Доказательства эффективности фавипиравира крайне скудны. На текущий момент есть информация о проведении нескольких исследований^​5–7​ II-III фаз в Японии, США и Индии^​8​, однако говорить об однозначной пользе препарата пока нельзя, так как для этого необходимо получить результаты крупных исследований^​9​ . Кроме того, обращает на себя внимание малопредсказуемая фармакокинетика и тератогенность препарата^​10​ , в связи с чем его применение допустимо только в стационаре с наблюдением.

Предпосылки к применению умифеновира носят в основном теоретический характер, так как данные клинических исследований разнятся, а их качество не дает сделать однозначные выводы об эффективности и профиле безопасности^​11​ .

Включение в схему лечения барицитиниба, тофацитиниба, олокизумаба, тоцилизумаба требует разработки критериев цитокинового шторма и на данный момент не может рассматриваться в качестве общей рекомендации для пациентов со среднетяжелыми и тяжелыми формами COVID-19. Так,  тоцилизумаб, сарилумаб, олокизумаб, барцитиниб, тофацитиниб не имеют доказательств эффективности и безопасности при COVID-19, а также обладают широким спектром противопоказаний и нежелательных эффектов, в связи с чем их применение допустимо только в рамках клинических исследований. Препараты-ингибиторы цитокинового шторма нельзя относить к этиотропному лечению, так как их использование представляет собой попытки вмешаться в патогенез заболевания, а не действовать на причину.

Было предложено разделить препараты на противовирусные и антицитокиновые. Противовирусные, в свою очередь, на скорее неэффективные (гидроксихлорохин + азитромицин, лопинавир/ритонавир, ИФН-α + умифеновир) и те, которые могут назначаться в рамках контролируемых клинических исследований (фавипиравир). В то же время назначение антицитокиновых препаратов следует рассматривать при угрозе цитокинового шторма (устойчивая лихорадка, повышение уровней С-реактивного белка [СРБ], интерлейкина-6 [ИЛ-6] ^​12,13​).

Отдельно было отмечено низкое методологическое качество оформления рекомендаций: нарушения действующих нормативных требований ГОСТ^​14,15​ , большое количество ошибок, что важнее — отсутствие ссылок на приведенный список источников, оценки уровней доказательности и степеней рекомендаций. Было отмечено, что при поиске по полнотекстовым статьям не всегда удается обнаружить указанную в рекомендациях информацию. В тех случаях, когда информация совпадает с источником или с наименованием препарата, сложно согласиться с авторами по сделанным рекомендациям.

Применение дексаметазона

В отношении этапа, с которого следует начинать терапию дексаметазоном, было предложено опираться на результаты исследования RECOVERY^​16,17​ : то есть не ранее 7 дня. В рамках исследования RECOVERY дексаметазон назначался перорально (в растворе или таблетках) или внутривенно в дозе 6 мг один раз в сутки в течение 10 дней, при этом в зависимости от клинических обстоятельств способ введения препарата можно было менять. Эксперты отметили, что применение дексаметазона целесообразно после окончания периода начальной виремии (первые 1-5 дней), при сохранении лихорадки и высоких показателей воспалительной реакции организма. В то же время было указано, что начало данной терапии не следует откладывать на 10-14 дни болезни. В исследовании, где была продемонстрирована польза использования дексаметазона, его назначали пациентам, которым требовалась кислородная поддержка. Так, американские рекомендации предполагают использование дексаметазона только у госпитализированных больных с потребностью в кислороде, включая пациентов на ИВЛ^​18​ . В ходе ответов на вопросы, были выделены несколько критериев для начала терапии дексаметазоном:

• Лабораторно подтвержденный диагноз COVID-19;
• Госпитализация;
• Необходимость/потребность в кислородной поддержке.

У пациентов без дыхательной недостаточности отмечалось увеличение риска неблагоприятных исходов, в связи с чем у них препарат должен использоваться избирательно (например при длительной лихорадке и повышении уровней маркеров воспаления), а также при других индивидуальных показаниях к стероидам. Таким образом, не следует назначать дексаметазон пациентам:

1. Лечащимся амбулаторно;
2. С легким течением;
3. Не нуждающимся в кислородной поддержке.

Применение антибиотиков

В отношении терапии антибиотиками эксперты, в целом, пришли к выводу, что нет необходимости в назначении антибиотиков всем пациентам. Антибиотикотерапия, по мнению экспертов, может быть начата:

1. При подозрении на бактериальную суперинфекцию, явных признаках бактериальной инфекции или возобновлении симптомов бактериальной инфекции за время пребывания в стационаре (нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом, повышенный уровень прокальцитонина)
2. Пациентам с длительной ХОБЛ, бронхоэктазами, иммуносупрессией, сахарным диабетом
3. Если длительность симптомов ОРВИ (гипертермия) составляет 10 дней и более
4. Пациентам с тяжелой формой заболевания

На данный момент остается неясным эффект применения азитромицина, в связи с чем целесообразно дождаться результатов исследования ACTION^​19​ . В то же время применение азитромицина по-прежнему можно рассматривать из-за его плейотропных, но не антибактериальных эффектов.

Лечение пациентов с нетяжелыми формами COVID-19

В отношении первичного лечения нетяжелых пациентов большинство экспертов пришло к выводу, что для амбулаторных пациентов не требуется специфического лечения и достаточно ограничиться симптоматической терапией. В частности, это связано с тем, что нет препаратов, доказавших свою эффективность у этой группы пациентов. Один из экспертов заметил необходимость в амбулаторном лечении с целью минимизации рисков госпитализации. Эксперты рекомендовали прием парацетамола или ибупрофена (при непереносимости/противопоказаниях к парацетамолу) при фебрильной температуре, обильное питье.

Риски тромбозов у пациентов с легкой и среднетяжелой формами COVID-19 и вопросы антитромботического лечения пациентов с COVID-19

Эксперты отметили, что риски тромбозов у амбулаторных пациентов с COVID-19 на данный момент не были достаточно оценены, в связи с чем в настоящее время нет оснований рекомендовать таким пациентам рутинную медикаментозную профилактику тромбозов (за исключением пациентов, у которых повышен риск развития тромбозов безотносительно коронавирусной инфекции: предшествующая венозная тромбоэмболия [ВТЭ] или недавняя операция, травма или иммобилизация^​20​). Несмотря на недостаточное количество данных, у негоспитализированных пациентов отмечается, в целом, отмечается благоприятный прогноз в отношении тромботических осложнений.

В отношении антитромботического лечения пациентов с COVID-19 большинство экспертов заключили, что такая терапия целесообразна, в особенности в отношении пациентов со среднетяжелой и тяжелой формой заболевания, однако рутинное назначение лечебной дозы антикоагулянтов неоправдано. Было высказано мнение о необходимости применения профилактических доз при среднетяжелом течении без дополнительных факторов риска, применение промежуточных доз — при избыточной массе тела, лечебных доз — в остальных случаях. Всем госпитализированным пациентам необходима профилактическая антикоагуляция, в то же время отбор пациентов, которым может быть назначена лечебная доза антикоагулянта, на данный момент может основываться на личном опыте и эмпирических представлениях (например высокие уровни D-димера, ожирение и т.д.). Несколько экспертов рекомендовали применение низкомолекулярного гепарина («наивным» пациентам) либо анти-Ха в профилактических дозах. Госпитализированным пациентам рекомендовали использование низкомолекулярного либо нефракционированного гепарина в зависимости от клинической ситуации. Пациентам в крайне тяжелом состоянии можно рассмотреть назначение лечебной дозы низкомолекулярного гепарина (эноксапарин) при отсутствии явных противопоказаний: лечебная доза препарата составляет 1мг/кг массы тела 2 раза в день. Указанная доза может быть лечебной либо для пациентов с массой тела 40 кг, либо может считаться профилактической для пациентов с ожирением и ИМТ 40 и более. Лечебная доза эноксапарина должна быль уменьшена до 1 мг/кг каждые 24 часа у пациентов с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин.

Одно из исследований показало пользу лечебной дозы антикоагулянта в отношении уменьшения смертности у пациентов на механической вентиляции, однако риск кровотечений у пациентов на лечебной дозе антикоагулянта был значимо выше^​21​. Вероятнее всего, лечебная антикоагуляция вскоре после госпитализации у пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) должна проводиться парентеральными препаратами, при этом очень важно учитывать риск кровотечения и всегда подбирать дозу, исходя из массы тела пациента.

Вопросы по профилактике

Оценка методов профилактики, предложенных во временных российских рекомендациях

Согласно временным рекомендациям Минздрава РФ по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции^​1​, в качестве неспецифической профилактики здоровым лицам и лицам из групп риска (старше 60 лет или с сопутствующими заболеваниями), помимо использования средств индивидуальной защиты, мытья рук и прочих санитарно-гигиенических подходов, рекомендуется использовать препараты рекомбинантного ИФН-α. В качестве постконтактной профилактики при единичном контакте и лицам, находящимся в очаге инфекции, рекомендованы хлорохин, гидроксихлорохин и мефлохин.

По мнению большинства экспертов, подход к профилактике, изложенный во временных рекомендациях Минздрава РФ^​1​, является неоправданным и даже потенциально опасным. Результаты некоторых исследований (например HERO-HCQ^​22​) еще только предстоит получить, в связи с чем некоторые рекомендации преждевременны. Данных о фармакокинетике ИФН-α при его интраназальном введении на данный момент нет, в связи с чем рекомендации в его отношении носят эмпирический характер.

Использование средств индивидуальной защиты в общественных местах и в очагах инфекции

В настоящее время отсутствуют доказательства реальных случаев заражения контактным способом (за исключением казуистичных случаев). В основном передача вируса осуществляется воздушно-капельным путем. В связи с этим экспертам был задан вопрос об использовании масок и перчаток.  Заключение экспертов на основании имеющихся данных: ношение масок эффективно, в особенности в людных местах и транспорте, а использование перчаток — скорее нет.

Использование перчаток в общественных местах потенциально приводит к еще большему распространению инфекции. Перчатки могут быть эффективны для профилактики занесения инфекции с поверхностей на слизистые. Но для этого надо использовать одноразовые перчатки, правильно снимать их и выбрасывать сразу после контакта с потенциально зараженными поверхностями, как это рекомендуется делать в медицинских учреждениях соответствии со стандартными предосторожностями. Неправильное использование перчаток вне медицинских учреждений может повышать риск заражения. Использование перчаток может быть целесообразно только в случае аллергии на санитайзеры при невозможности вымыть руки. В остальных случаях достаточно частого мытья рук и использования спиртосодержащих дезинфицирующих средств.

Использование масок может уменьшать количество отделяемого секрета при дыхании, кашле, разговоре, попадающего в окружающую среду, если маску носит заразный пациент. Маска может защищать и здоровых людей от попадания частиц инфицированного секрета на слизистые. Хотя эффективность ношения масок не доказана, эта простая и дешевая мера, вероятно, позволяет снизить скорость распространения инфекции. Тем не менее, не следует рассматривать маску как гарантию незаражения, так как это в большей степени противоэпидемическая мера, чем индивидуальная. В то же время неправильное ношение маски может нести свои риски, как то длительное использование одной и той же маски, а также ложное ощущение безопасности, из-за которого может нарушаться социальная дистанция. В связи с этим наряду с обеспечением населения достаточным количеством средств индивидуальной защиты также необходимо информирование о правильном их использовании.

Также экспертам был задан вопрос об оправданности обязательного использования защитных костюмов сотрудниками, работающими с пациентами с COVID-19. Эксперты отметили опыт других стран, где врачи и медсестры не использовали «полную» защиту, а обходились только масками/респираторами, защитными щитками и одноразовыми фартуками. Известно, что вирус не передается через кожу, в связи с чем ношение защитных костюмов при всех контактах с больными COVID-19 представляется избыточным. Кроме того, постоянное использование полной защиты доставляет неудобства сотрудникам, а также затратно с экономической точки зрения. Для всех медиков может быть достаточно одноразового халата, лицевой маски или легкого респиратора (или респиратора с высокой степенью защиты для медиков, проводящих манипуляции), защиты глаз для тех, кто тесно общается с пациентом. Наличие полной защиты у медицинских работников провоцирует более продолжительное нахождение в «красной зоне» с большим числом инфицированных, в то время как использование одноразовых халатов или фартуков позволит медицинскому работнику быть более мобильным и лишит необходимости в вынужденно долгой экспозиции среди инфицированных пациентов. Однако отдельно были выделены специалисты, проводящие эндоскопические манипуляции: им, по мнению экспертов, необходима полная защита.

Безопасность вакцинопрофилактики

В настоящее время по всему миру ведутся разработки эффективной и безопасной вакцины от COVID-19^​23​, однако точные сроки выведения вакцины на рынок неизвестны. Для оценки безопасности вакцин от любых инфекционных заболеваний необходимы длительные наблюдения за добровольцами и пациентами в условиях клинических испытаний.

В свете последних заявлений ВОЗ о редкой передаче инфекции от бессимптомных носителей ^​24​, снижении значимости контактного способа передачи, отсутствия понимания вклада гуморального и клеточного иммунитета в формирование защиты организма от коронавирусной инфекции нового типа в настоящее время отсутствует необходимость в обязательном и повсеместном применении плохо изученной вакцины.

Таким образом, эксперты высказали озабоченность возможным чрезмерным облегчением регуляторных требований к вакцинам для скорейшего их вывода на рынок. Учитывая сложную ситуацию с доверием граждан к вакцинопрофилактике, полноформатная оценка безопасности потенциальных вакцин от коронавирусной инфекции представляется принципиально важной. Основным фактором, который позволит ответить на вопрос о безопасности и эффективности вакцинации, станет прозрачность и качество клинических исследований.

Иные меры предосторожности и способы «укрепления иммунитета»

Отвечая на вопрос о дополнительных мерах предосторожности для людей в общественных местах, эксперты отметили:

1. Необходимость минимизировать частоту нахождения в общественных местах и закрытых плохо проветриваемых помещениях, в том числе в таких, где проводится деятельность, сопровождающаяся выделением большого количества секрета: занятия спортом, громкие разговоры, пение
2. Поддержание социальной дистанции (1.5-2 метра), отсутствие контактов с людьми, не использующими маски
3. Использование спиртосодержащих дезинфицирующих средств в местах скопления людей, частое мытье рук

В отношении количественной оценки «силы» иммунитета эксперты было особо подчеркнуто, что такую оценку на данный момент провести невозможно. Не существует показателей, которые отвечали бы за «сильный» или «слабый» иммунитет, по которому можно было бы количественно сопоставлять пациентов. У ряда пациентов, которые перенесли тяжелый (подтвержденный) COVID-19, через 2-3 месяца уже не определяются антитела IgG^​25​. В то же время, антитела определяются у тех, кто не имел симптомов, и мы не знаем, является ли это ответом на какой-то другой вирус из группы коронавирусов или именно на SARS-CoV-2. Кроме того, помимо антительного компонента, в защите от SARS-CoV-2 важную роль играет Т-клеточный иммунитет, а его определение в рутинной клинической практике нереалистично, поэтому отсутствие антител у конкретного пациента или когорты пациентов нельзя приравнивать к отсутствию иммунитета к этому вирусу. В то же время известно, что у некоторых людей иммунитет может быть ослаблен: у людей с приобретенным, чаще всего медикаментозным, иммунодефицитом. Но способность противостоять заболеваниям и/или невосприимчивость к заболеваниям, в целом, сложно оценить количественно и не вполне понятно, как именно использовать такую оценку. Для поддержания нормальной функции иммунной системы необходима физическая активность и отказ от вредных привычек.

Другие вопросы

Лечение непрофильными врачами в условиях стационара во время эпидемии

Большинство экспертов пришло к выводу, что стационарное лечение пациентов с COVID-19 врачами непрофильных специальностей стало вынужденной мерой. Лечение больных в нереанимационных отделениях в существенной мере сводилось к наблюдению, выполнению рекомендаций Минздрава и менеджменту, поэтому в отсутствие достаточного количества медицинских сестер это было вполне оправдано. В ситуации дефицита инфекционистов такой подход представляется оправданным.

Впрочем, было также высказано мнение о неоправданности такого подхода. Так, половина госпитализированных в Москве пациентов не нуждалась в стационарном лечении, но после их госпитализации возникла избыточная нагрузка на систему здравоохранения, многие узкопрофильные специалисты были завалены бумажной и рутинной работой. Было отмечено, что стационарная работа с пациентами с COVID-19 состоит из:

1. Лечения обострения сопутствующих заболеваний, если таковые имеются, а также коррекция рутинной терапии при необходимости
2. Контроля состояния для своевременного выявления нарастания дыхательной недостаточности и перевода в ОРИТ

Для выполнения этих задач нужны:

1. небольшое количество узкопрофильных специалистов, осуществляющих консультативные и корректирующие функции;
2. небольшое количество консультантов по дыхательной недостаточности или реаниматологов, решающих вопросы о переводе в ОРИТ;
3. большое количество вспомогательного персонала, задействованного в контроле сатурации, температуры, симптомов, помощи в ведении пациентов в линейных отделениях;
4. достаточное количество врачей, работающих в ОРИТ, и большое количество медицинских сестер.

Практика массового задействования врачей всех специальностей в лечении пневмонии COVID-19 ошибочна, так как вносит большую неразбериху. Таким образом, количество врачей в линейных отделениях следует минимизировать, а количество вспомогательного персонала и медицинских сестер в линейных отделениях, особенно в ОРИТ, следует увеличить.

Больничная летальность в России и мире

Отвечая на вопрос о больничной летальности в России и разнице между показателями смертности в России и других странах, некоторые эксперты пришли к выводу, что, по большей части, такие отличия связаны с ограниченным количеством данных в России и манипуляциями со статистическими данными в России и других странах.

Также среди причин был указан разный статистический учет: «пациент умер от COVID-19» или «умер пациент с COVID-19». Было отмечено, что в странах также сильно отличается частота вскрытий. Было высказано мнение, что несмотря на критику по оптимизации стационаров в РФ, в Европе и Америке данная оптимизация проходила гораздо раньше и затронула куда больше реальных врачей и больниц, вследствие чего разворачивания необходимого числа коек (например, в Италии и Испании устройство системы здравоохранения таково, что быстрое развертывание стационарной и, тем более, интенсивной помощи большому числу пациентов оказалось невозможным за пределами крупных городов) не произошло. Массовый наплыв пациентов с лихорадкой и возможной пневмонией на фоне нагнетаемой средствами массовой информации паники привели к избыточному числу смертей и огромным очередям в больницах, где во время ожидания приема в течение нескольких часов пациенты могли успешно заражать друг друга, даже если и не были больны.

В то же время ряд экспертов отметил, что летальность в России практически аналогична зарубежной (за исключением Москвы). В одной из немногих публикаций с российскими данными из клиники ФНКЦ ФМБА указана летальность в ОРИТ — 49%, в том числе у больных на ИВЛ — 58%. Эти данные сопоставимы с данными из США, Европы и Великобритании. В то же время можно отметить очень большую долю больных, не нуждающихся в кислороде (до 50% и больше в некоторых московских клиниках), а также высокий процент госпитализированных больных от общего числа выявленных (по данным мэрии Москвы, число госпитализированных составляло 50—60% от числа выявленных, для сравнения в Нью Йорке — около 25%), что могло давать относительно низкую больничную летальность. Кроме того, могли сыграть роль демографические особенности: одним из факторов высокой смертности в США и европейских странах стали вспышки COVID-19 в домах престарелых. В России, по данным Минтруда, в домах престарелых и инвалидов проживает 79 000 человек (0,05% населения), для сравнения в США — 1,7 млн (0,5% населения), в Великобритании — 400 тыс. (0,6%). В США и некоторых европейских странах обитатели домов престарелых составили до 30—40% от общего числа умерших от COVID-19^{​26–28​} . В России такой статистики нет, но учитывая, что обитателей домов престарелых в 10 раз меньше и отсутствует практика выписки больных из больницы напрямую в дома престарелых, оказавшаяся губительной для их обитателей в других странах, можно предполагать, что доля эта значительно меньше.

Эффективность карантина в отношении замедления эпидемии и снижения числа заболевших и умерших и вопросы реабилитации пациентов

По мнению большинства экспертов, карантин позволяет облегчить работу врачей по сортировке и приему больных, а также «сглаживает» пик роста числа заболевших, следовательно, замедляет эпидемию. Косвенным действием карантина является также снижение смертности, так как отсутствие взрывного роста заболевших позволяет избежать аврала в больницах, а значит лечить пациентов более эффективно и безопасно, а кроме того, уменьшается число лиц из категорий высокого риска осложнений, попадающих в число зараженных, что тоже сказывается на смертности.

В то же время, было отмечено, что стратегия «уплощения кривой» позволяет избежать перегрузки системы здравоохранения за счет размазывания числа заболевших во времени без заметного снижения их числа. В таком случае меры социальной изоляции были направлены на то, чтобы избежать смертей из-за перегрузки системы здравоохранения как среди больных COVID-19, так и среди больных другими заболеваниями. Российская система здравоохранения оказалась перегружена почти во всех регионах, но неизвестно, повлияло ли это на смертность. Также, кроме «уплощения кривой», меры социальной изоляции, возможно, позволили оградить от инфекции наиболее уязвимые группы населения (пожилых, страдающих хроническими заболеваниями) и снизить общее число заболевших, а соответственно и умерших. Даже если предположить, что в крупных городах рост инфекции остановился только после достижения коллективного иммунитета, меры социальной изоляции все равно могли сохранить жизни: число вновь заразившихся после достижения коллективного иммунитета зависит от числа больных на момент этого достижения.

Экспертам был также задан вопрос о необходимости специфической реабилитации после тяжелого течения COVID-19. Эксперты сошлись во мнении, что данных по этому вопросу пока недостаточно: прошло слишком мало времени, чтобы говорить об отдаленных последствиях болезни в организме пациента. Вероятно, реабилитация понадобится пациентам с пневмофиброзом. Пациентам необходимо будет постепенное расширение физической активности, а также возможная психологическая поддержка.

Оправданность перепрофилирования медицинских учреждений для лечения пациентов с COVID-19

Эксперты также оценили оправданность перепрофилирования больниц и поликлиник для лечения пациентов с COVID-19. Большинство пришло к выводу, что такая мера была вынужденной и оправданной в сложившейся ситуации.

Было высказано мнение, что российские больницы в целом не приспособлены для лечения инфекционных больных: традиционно при обнаружении инфекционного больного производится его перевод в инфекционную больницу (или же продолжение лечения в исходной больнице, но без официального признания факта инфекции). Персонал большинства неинфекционных больниц не приучен к противоинфекционным мерам, не практикуются контактные, капельные и аэрозольные предосторожности при подозрении на инфекцию в неинфекционном отделении, отсутствуют средства индивидуальной защиты, за исключением одноразовых перчаток. В этих условиях «перепрофилирование» больниц представляется вынужденной мерой, хотя и не позволившей предотвратить заражение медицинских работников (иногда массовое) и внутрибольничное инфицирование в неперепрофилированных учреждениях и отделениях.

В то же время была отмечена не только неоправданность, но и вредность такого подхода. Так, разделение медучреждений на «ковидные» и «нековидные» приводит к отсутствию достаточных мер защиты персонала и других пациентов в «нековидных» учреждениях. Создание «ковид-поликлиник» представляется ошибочным, так как амбулаторное выполнение КТ не имеет клинического значения, но только больше распространяет инфекцию. Решение состоит в том, что в каждой больнице и в каждой поликлинике должны быть выделены «чистые» и «грязные» зоны с обязательной строгой сортировкой на уровне приемного отделения, разделением потока пациентов, выделением обсервационных зон (желательно с койками ОРИТ) в каждом медицинском учреждении.

Вторая волна эпидемии

Также экспертам был задан вопрос относительно второй волны эпидемии: стоит ли ее ожидать, может ли эпидемия остановиться после того, как переболеет ~66% населения (при R0 ~ 3)?

Определение “второй волны” весьма расплывчато: на данный момент неясно, насколько выраженным должно быть увеличение числа госпитализированных и умерших, а также как долго должен продолжаться рост данных показателей, чтобы определять его как “вторую волну”. Большинство экспертов признали, что ответ на данный вопрос пока неизвестен: вторая волна эпидемии возможна, но необязательна. Теоретически эпидемия может остановиться. Величина в 66% взята из упрощенной математической модели, где R0 распределено гомогенно, и все контактируют друг с другом с одинаковой вероятностью. В такой модели пока не будет достигнет порог в 66% (1 – 1/R), эпидемия может возобновиться. Однако чуть более сложные модели, в частности, учитывающие негомогенность как риска заболеть, так и риска заразить, показывают, что коллективный иммунитет может быть достигнут при числе заболевших намного ниже, чем 1 – 1/R^​29​ . В целом эпидемиология COVID-19 изучена плохо, но случаи суперраспространения (когда один больной заражал на порядок больше людей, чем R0), задокументированы, что говорит в пользу негомогенности R0 в популяции.

Было отмечено, что вероятно первыми, кто ответит на этот вопрос, станут страны, которые фактически проигнорировали карантин: Швеция, Бразилия, Беларусь. В нашей стране карантин был условный (с огромным количеством реальных нарушений), поэтому, по-видимому, даже в том случае, если в России будет наблюдаться вторая волна эпидемии, вряд ли она будет более выраженной, чем первая (при условии естественного происхождения вируса).

Было высказано мнение, что медицински или общественно значимой второй волны COVID-19 вряд ли можно ожидать. В то же время, вероятно, можно ожидать постоянно снижающегося уровня заболеваемости с всплесками отдельных очагов/вспышек от суперраспространителей по аналогии с корью в допрививочную эру.

---

1. 1.

   Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Министерство Здравоохранения Российской Федерации. Published online 2020. https://static-1.rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/050/116/original/28042020\_МR\_COVID-19\_v6.pdf
2. 2.

   No clinical benefit from use of hydroxychloroquine in hospitalised patients with COVID-19 — RECOVERY Trial. University of Oxford. Published online 2020. http://www.ox.ac.uk/news/2020-06-05-no-clinical-benefit-use-hydroxychloroquine-hospitalised-patients-covid-19
3. 3.

   FDA cautions against use of hydroxychloroquine or chloroquine for COVID-19 outside of the hospital setting or a clinical trial due to risk of heart rhythm problems | FDA. FDA. Published online 2020. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-cautions-against-use-hydroxychloroquine-or-chloroquine-covid-19-outside-hospital-setting-or
4. 4.

   ВОЗ приостановила испытания двух препаратов от COVID-19 | Euronews. Euronews. Published online 2020. https://ru.euronews.com/2020/05/26/ru-who-suspended-hydrochloroquine-test
5. 5.

   Slomski A. No Benefit for Lopinavir-Ritonavir in Severe COVID-19. JAMA – Journal of the American Medical Association. 2020;323:1999. doi:10.1001/jama.2020.6793
6. 6.

   Cao B, Wang Y, Wen D, et al. A Trial of Lopinavir–Ritonavir in Adults Hospitalized with Severe Covid-19. New England Journal of Medicine. 2020;382:1787–1799. doi:10.1056/NEJMoa2001282
7. 7.

   Lopinavir/ritonavir: A rapid review of effectiveness in COVID-19 – CEBM. Centre for Evidence-Based Medicine, Nuffield Department of Primary Care Health Sciences University of Oxford. Published online 2020. https://www.cebm.net/covid-19/lopinavir-ritonavir-a-rapid-review-of-the-evidence-for-effectiveness-in-treating-covid/
8. 8.

   What is the status of the antiviral drug favipiravir in the treatment of coronavirus disease 2019 (COVID-19)? Medscape. Published online 2020. https://www.medscape.com/answers/2500122-197485/what-is-the-status-of-the-antiviral-drug-favipiravir-in-the-treatment-of-coronavirus-disease-2019-covid-19
9. 9.

   Coomes EA, Haghbayan H. Favipiravir, an antiviral for COVID-19? Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2020;75:2013–2014. doi:10.1093/jac/dkaa171
10. 10.

    Furuta Y, Komeno T, Nakamura T. Favipiravir (T-705), a broad spectrum inhibitor of viral RNA polymerase. Proceedings of the Japan Academy Series B: Physical and Biological Sciences. 2017;93:449–463. doi:10.2183/pjab.93.027
11. 11.

    Lian N, Xie H, Lin S, Huang J, Zhao J, Lin Q. Umifenovir treatment is not associated with improved outcomes in patients with coronavirus disease 2019: a retrospective study. Clinical Microbiology and Infection. 2020;26:917–921. doi:10.1016/j.cmi.2020.04.026
12. 12.

    Herold T, Jurinovic V, Arnreich C, et al. Elevated levels of IL-6 and CRP predict the need for mechanical ventilation in COVID-19. Journal of Allergy and Clinical Immunology. Published online 2020. doi:10.1016/j.jaci.2020.05.008
13. 13.

    Han H, Ma Q, Li C, et al. Profiling serum cytokines in COVID-19 patients reveals IL-6 and IL-10 are disease severity predictors. Emerging Microbes & Infections. 2020;9:1123–1130. doi:10.1080/22221751.2020.1770129
14. 14.

    ГОСТ Р 56034-2014 Клинические рекомендации (протоколы лечения). Общие положения, ГОСТ Р от 04 июня 2014 года №56034-2014. Published online 2015. http://docs.cntd.ru/document/1200110991
15. 15.

    НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГР 7. 0. 97-2016. ГОСТ Р 7.0.97-2016. Национальный стандарт Российской Федерации. Система стандартов по информации, библиотечному и издательскому делу. Организационно-распорядительная документация. Требования к оформлению документов. ТРЕБОВАНИЯ К ОФОРМЛЕНИЮ ДОКУМЕНТОВ. Published July 1, 2018. Accessed July 8, 2020. http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_216461/c4890645115a7e1cb46fa14ac06c7906d8febf2f/
16. 16.

    Horby P, Lim WS, Emberson J, et al. Effect of Dexamethasone in Hospitalized Patients with COVID-19: Preliminary Report. medRxiv. Published online 2020:2020.06.22.20137273. doi:10.1101/2020.06.22.20137273
17. 17.

    Low-cost dexamethasone reduces death by up to one third in hospitalised patients with severe respiratory complications of COVID-19 — RECOVERY Trial. University of Oxford. Published online 2020. http://www.ox.ac.uk/news/2020-06-16-low-cost-dexamethasone-reduces-death-one-third-hospitalised-patients-severe
18. 18.

    Dexamethasone | Coronavirus Disease COVID-19. The National Institutes of Health. Published online 2020. https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/dexamethasone/
19. 19.

    Azithromycin for COVID-19 Treatment in Outpatients Nationwide – Full Text View – ClinicalTrials.gov. ClinicalTrials.gov. Published online 2020. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04332107
20. 20.

    Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Hypercoagulability – UpToDate. UpToDate. Published online 2020. https://www.uptodate.com/contents/coronavirus-disease-2019-covid-19-hypercoagulability
21. 21.

    Paranjpe I, Fuster V, Lala A, et al. Association of Treatment Dose Anticoagulation with In-Hospital Survival Among Hospitalized Patients with COVID-19. Journal of the American College of Cardiology. 2020;76:122. doi:10.1016/j.jacc.2020.05.001
22. 22.

    HERO-HCQ Trial C-19. HERO-HCQ Trial. HERO-HCQ Trial. Accessed July 2, 2020. https://heroesresearch.org/hero-hcq/
23. 23.

    Draft landscape of COVID-19 candidate vaccines. World Health Organization. Published online 2020. https://www.who.int/publications/m/item/draft-landscape-of-covid-19-candidate-vaccines
24. 24.

    World Health Organization (WHO) в Твиттере: «Media briefing on #COVID19 with @DrTedros https://t.co/OpAU2fsxlR» / Твиттер. World Health Organization. Published online 2020.
25. 25.

    Long Q-X, Tang X-J, Shi Q-L, et al. Clinical and immunological assessment of asymptomatic SARS-CoV-2 infections. Nature Medicine. Published online 2020:1–5. doi:10.1038/s41591-020-0965-6
26. 26.

    43% of U.S. Coronavirus Deaths Are Linked to Nursing Homes – The New York Times. The New York Times. Published online 2020. https://www.nytimes.com/interactive/2020/us/coronavirus-nursing-homes.html
27. 27.

    Half of coronavirus deaths happen in care homes, data from EU suggests | World news | The Guardian. The Guardian. Published online 2020. https://www.theguardian.com/world/2020/apr/13/half-of-coronavirus-deaths-happen-in-care-homes-data-from-eu-suggests
28. 28.

    One-Third of All U.S. Coronavirus Deaths Are Nursing Home Residents or Workers – The New York Times. The New York Times. Published online 2020. https://www.nytimes.com/interactive/2020/05/09/us/coronavirus-cases-nursing-homes-us.html
29. 29.

    Gomes MGM, Aguas R, Corder RM, et al. Individual variation in susceptibility or exposure to SARS-CoV-2 lowers the herd immunity threshold. medRxiv. Published online 2020:2020.04.27.20081893. doi:10.1101/2020.04.27.20081893